ENFERMEDADES PQUIÁTRICAS

Insomnio secundario a enfermedades psiquiátricas

Es el diagnóstico más frecuente (35%) y le sigue en frecuencia el psicofisiológico (15%). La alteración del sueño se presenta frecuentemente antes del inicio de la enfermedad psiquiátrica, lo que sugiere que en algunas circunstancias el trastorno mental puede ser causado por la alteración del sueño. Por lo tanto el criterio de que efectuar un tratamiento emocional es necesario y suficiente para mejorar el insomnio, no es totalmente cierto, pues aunque el tratamiento se debe enfocar hacia el trastorno psiquiátrico, la adición del manejo para el insomnio puede ser de gran ayuda. La depresión endógena es el prototipo de enfermedad psiquiátrica que se asocia con el insomnio.

Tratamiento

 Los antidepresivos tricíclicos sedantes, con la mayor dosis a la hora de acostarse. Resultan bastante efectivos para el insomnio asociado a depresión.

Imipramina: ver página 44 del mismo capítulo.

Zolpidem: es un hipnótico perteneciente a la familia química de las imidazopiridinas. En el hombre es, a dosis terapéuticas, esencialmente hipnótico.

 Estos efectos están relacionados con una acción agonista específica sobre un receptor central que forma parte del complejo «receptor macromolecular GABA-omega» (llamado también BZD1 y BZD2) que actúa regulando la apertura del canal de cloro. No obstante, el zolpidem es un agonista preferente de la subclase de receptores omega 1 (BZD1). 48 Capítulo 3 J. Schiemann, I. Salgado En el hombre, el zolpidem acorta el tiempo de adormecimiento, reduce el número de despertares nocturnos, aumenta la duración total del sueño y mejora la calidad del mismo. Los estudios de monitoreo del sueño nocturno han demostrado que el zolpidem prolonga la fase II, así como las fases de sueño profundo (III y IV). A las dosis recomendadas, el zolpidem no influye sobre la duración total del sueño paradójico (sueño MOR). Indicaciones: insomnio ocasional (2 a 5 días). Insomnio transitorio (2 a 3 semanas). Insomnio crónico. Contraindicaciones: menores de 15 años. Embarazo y lactancia. Uso simultáneo con alcohol y otros depresores. Miastenia gravis. Advertencias: puede disminuir la habilidad para conducir vehículos. La dosis para ancianos debe ser menor que para adultos. El tratamiento va de 2 a 5 días para insomnio ocasional y de 2 a 3 semanas para insomnio pasajero. El insomnio crónico debe ser decidido únicamente por el especialista. Posología: en todos los casos la toma del medicamento se debe hacer inmediatamente antes de acostarse.

 Adultos de menos de 65 años: la posología se debe adaptar individualmente. De ordinario es de 1 tableta (10 mg). Puede llegar a 15 o 20 mg, según la respuesta del paciente, es decir 1 1/2 a 2 tabletas. Adultos de más de 65 años: el tratamiento se debe iniciar con 1/2 tableta (5 mg). La dosis no debe sobrepasar una tableta (10 mg).

Insomnio asociado al uso de alcohol y fármacos

Los pacientes alcohólicos se quejan frecuentemente de trastornos del sueño. Se describen cuadros de insomnio, hipersomnio y alteraciones en el ciclo circadiano sueño-vigilia. El efecto del alcohol ingerido en forma aguda, produce un acortamiento en la latencia para iniciar el sueño, aumento del sueño profundo en la mitad del primer período (con aumento del sueño MOR) y múltiples despertares en la segunda mitad. El uso crónico de alcohol, fragmenta el sueño, también con múltiples despertares. Durante los periodos de abstinencia prolongada, los alcohólicos en recuperación se pueden quejar de insomnio que persiste por meses o años.

El insomnio puede estar asociado al uso de medicamentos como estimulantes del SNC (anfetaminas, metilfenidato, cafeína), antihipertensivos (betabloqueadores, metildopa), nicotina, antidepresivos estimulantes (inhibidores de la MAO, fluoxetina, sertralina), broncodilatadores, anticonceptivos orales y esteroides. Los pacientes que toman BZD (especialmente las de corta duración) por tiempo prolongado (mayor de tres semanas) y a dosis altas, pueden experimentar despertar prematuro y mayor dificultad para dormir al suspender la medicación en forma abrupta. La morfina y la heroína producen aumento de alejamiento y de la tensión muscular disminuyendo el sueño MOR.

 Insomnio relacionado con alteraciones de los ritmos circadianos

El insomnio puede ser un síntoma principal en los trastornos de este tipo, los cuales se pueden clasificar en:

 Síndrome con fase retrasada para dormir

Tratamiento: la cronoterapia, que consiste en instruir al paciente para que se acueste tres horas más tarde cada día.

 El ejercicio temprano puede ser un tratamiento potencial, algunos autores han Capítulo 3 49 Trastornos del sueño mostrado como al realizar ejercicio intenso en la mañana se produce un avance en el ciclo sueño-vigilia. La luminoterapia con exposición a la luz brillante (2500 lux) entre las 6 a.m. y las 9 a.m. y el uso de lentes obscuros al finalizar la tarde pueden producir un avance en los ciclos circadianos. Los tratamientos farmacológicos no han mostrado beneficio, se ha informado el uso exitoso de:

Triazolam. Mecanismo de acción: es una benzodiacepina de acción corta; potencia la acción inhibitoria presináptica y postsináptica del ácido gamma aminobutirato (GABA) en el SNC. Un mecanismo de retroalimentación negativa amortigua la hiperexcitación. Puede ser usada para el insomnio de principio del sueño. Absorción, distribución y excreción: produce concentraciones plasmáticas en una hora; tiene una vida media de dos a tres horas. Las benzodiacepinas se metabolizan extensamente, en particular por varios sistemas microsómicos distintos del hígado. Dosificación: deberán ser administradas dosis de 0,125 mg a 0,25 mg en la noche.

Indicaciones: tratamiento del insomnio transitorio y de corta duración. También como tratamiento auxiliar por corto tiempo de ciertos pacientes con insomnio de larga duración. Contraindicaciones: está contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a cualquier bensodiazepina, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Efectos adversos: hay estudios que muestran evidencia pequeña de tolerancia en el uso continuado de 1 a 3 meses, pero el riesgo se aumenta con las dosis altas. La reacción adversa más frecuente es la sedación (cansancio, astenia, somnolencia, mareo y ataxia) se considera como una prolongación de la actividad farmacológica y es dependiente de la dosis.

 Síndrome de fase adelantada para dormir

 Tratamiento: luminoterapia, que consiste en exponer al paciente a luz brillante en las horas vespertinas y recomendarle el uso de lentes oscuros en la mañana.

Síndrome de cambio rápido de zona horaria o rotación transitoria

Síndrome de rotación crónica Trastornos del ciclo sueño vigilia diferente a las 24 horas (síndrome hipernictemeral).

 Insomnio asociado a enfermedades médicas

 Como el infarto del miocardio en recuperación, el paciente postquirúrgico, enfermedad pulmonar coexistente, los pacientes en diálisis, la cefalea agrupada, el dolor periocular severo, la artritis, la nicturia, el síndrome de unidad de cuidados intensivos.

El hipersomnio

 Se define como el deseo irresistible de dormir en cualquier circunstancia. Los pacientes presentan una tendencia inevitable a tomar siestas, a dormirse en situaciones sedentarias o inclusive aquellas donde se exige máximo estado de alerta. De 4% a 5% de la población general sufre de este trastorno. 50 Capítulo 3 J. Schiemann, I. Salgado

La Narcolepsia

 Es un trastorno específico caracterizado por hipersomnio, cataplexia, alucinaciones del sueño del tipo hipnagógicas e hipnopómpicas y parálisis del sueño. En un trastorno en que básicamente se altera la regulación del sueño MOR. Su prevalencia en la población general es de 0,01% a 0,09%. El sueño nocturno es fragmentado, con frecuentes despertares y aumento en los movimientos corporales. Se clasifica en idiopática (la más común) y sintomática (secundaria a trauma craneano, tumores cerebrales, infecciones y EPOC).

Tratamiento

Metilfenidato. Mecanismo de acción: derivado de la piperidina, tiene relación estructural con las anfetaminas. Es un ligero estimulante del SNC con efectos más prominentes sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Sus propiedades farmacológicas son las mismas de las anfetaminas. Absorción, distribución y excreción: se absorbe fácilmente después de su administración oral y llega a concentraciones máximas en el plasma en dos horas. Su vida media plasmática es de una a dos horas, pero las concentraciones encefálicas son mayores que las plasmáticas. Se elimina por la orina 80% en forma de ácido ritalínico. Presentación: clorhidrato de metilfenidato. Tabletas de 5, 10, y 20 mg. Dosificación: la dosis inicial es entre 15 y 30 mg/día, dividida en tres dosis, pero muchos pacientes necesitan entre 60 a 80 mg/día antes de obtener resultados satisfactorios. Las dosis necesitan ser administradas a intervalos de 4 horas aproximadamente. Una dosis adicional puede administrarse hacia las 5 ó 6 p.m. en aquellas ocasiones cuando el paciente necesite permanecer alerta en las horas del anochecer. Efectos adversos: puede constituirse en sustancia de abuso.

Metanfetamina. Mecanismo de acción: tiene estrecha relación química con la anfetamina y la efedrina. Las dosis pequeñas tienen prominentes efectos de estimulación central sin mayores acciones periféricas. Presentación: clorhidrato de metanfetamina. Tabletas de 5 y 10 mg. Dosificación: puede ser usada en dosis inicial de 15 a 20 mg/día, pero puede incrementarse hasta 60 mg/día dividida en dos dosis.

Remoline. Mecanismo de acción: es un estimulante moderado del SNC, con menos efectos colaterales relacionados con la dosis. Debe considerarse en pacientes con enfermedad moderada o en quienes los efectos adversos de otras drogas limitan su uso. Dosificación: comúnmente se utilizan dosis de 18,75 mg a 112,5 mg. Tomadas una o dos veces al día.

Modafinil. Mecanismo de acción: es un agonista alfa 1 central pero su mecanismo de acción es desconocido. Presentación: no disponible aún. Dosificación: dosis diarias de 200, 300 y 400 mg. Administradas bien sea una o dos veces al día. Efectos adversos: son muchos menores que con los estimulantes tradicionales, y el abuso no es un problema.

 Síndrome de apnea obstructiva

El síndrome de apnea obstructiva del sueño tiene una prevalencia de 24% en hombres y 9% en mujeres entre los 30 y 60 años. La frecuencia de las apneas aumenta con la edad y se correlaciona con la obesidad y el sexo masculino. Es una Capítulo 3 51 Trastornos del sueño condición insidiosa y progresiva caracterizada por episodios recurrentes de apneas durante el sueño, causado por colapso de las vías aéreas altas, especialmente en la faringe; pues el paso del aire a través de ésta depende críticamente de la acción de los músculos dilatadores.

 El sueño predispone al estrechamiento en personas susceptibles, al colapso de la faringe por reducción de su tono muscular y las manifestaciones clínicas más importantes son: roncador fuerte y habitual, hipersomnio, obesidad, deterioro intelectual, irritabilidad, cefalea matutina e hipertensión arterial sistémica.

 Durante los episodios apnéicos se presenta hipoxemia, hipercapnia y acidosis moderada; también hay aumento en las presiones arterial sistémica y pulmonar. El síndrome de apnea central, la hipoventilación alveolar y la apnea central son trastornos que están relacionados entre sí, y pueden manifestarse frecuentemente como insomnio de múltiples despertares o, en algunos casos, como somnolencia. Puede verse en enfermedades neuromusculares, anormalidades toraco-esqueléticas, trastornos del tronco cerebral, trastornos del nervio frénico y falla cardíaca congestiva. Se describen dos grupos del síndrome: a) El grupo hipercápnico, en el que el trastorno está relacionado con la hipoventilación alveolar central o enfermedades neuromusculares; b) El grupo no hipercápnico, en el que no hay un trastorno subyacente identificable y cursa con respiración de Cheyne-Stokes, falla cardíaca, falla renal, y se presenta en grandes altitudes.

Hipersomnio idiopático del sistema nervioso central

Se caracteriza por somnolencia diurna recurrente sin los síntomas adicionales de la narcolepsia. La edad de aparición entre los 15 y 30 años de edad. El hipersomnio aparece en forma progresiva y una vez establecido, los síntomas persisten sin cambios evidentes. El sueño nocturno es prolongado y sin alteraciones, pero hay dificultad para levantarse en la mañana con confusión mental, desorientación temporal, y en ocasiones agresividad verbal y física. Los pacientes presentan largos periodos de somnolencia durante el día que afectan significativamente sus actividades. La somnolencia hace que se tomen siestas que son prolongadas y no reparadoras. El estudio del sueño muestra acortamiento para el sueño NMOR, pero el sueño MOR es normal o prolongado. El sueño profundo puede estar reducido y hay aumento del estado II del sueño. Como su etiología se desconoce el tratamiento es difícil y únicamente sintomático.

Enfermedad pulmonar restrictiva crónica

 La enfermedad pulmonar restrictiva crónica, exhibe hiperventilación como resultado de la estimulación de los receptores vagales y la mayoría presenta hipocapnia con una adecuada PO2 durante la vigilia. Durante el sueño hay disminución de la PO2 que ocurre debido a periodos de hipoventilación; unos pocos casos presentan apnea del sueño.

Tratamiento El oxígeno suplementario se puede utilizar si la PO2 es menor de 55 mmHg o en complicaciones de la hipoxemia.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

 Los pacientes con EPOC presentan hipoxemia durante el sueño y particularmente 52 Capítulo 3 J. Schiemann, I. Salgado durante el sueño MOR. La calidad del sueño en pacientes con EPOC es pobre, presentan múltiples despertares, aumento en estado I del sueño y disminución del sueño MOR.

Tratamiento

En pacientes con EPOC solamente, la terapia con oxígeno nasal (1 a 2 l/min) está indicada durante la noche. En los que presentan EPOC con síndrome de apnea obstructiva del sueño la administración de oxígeno puede ser perjudicial. En ellos puede estar indicado el uso de CPAP con bajo flujo de oxígeno.

Recomendaciones generales para el manejo del paciente con trastornos del sueño

• Antes de pensar en patologías específicas debe descartarse factores externos que influyan en el problema de sueño tales como ansiedad, depresión, cambios situacionales.

• Debe interrogarse con especial énfasis acerca de los hábitos de sueño de la persona. Muchas veces con corregirlos se obtiene la mejoría deseada por el individuo.

 • Los fármacos, si llegan a ser necesarios, usualmente se utilizan por ciclos cortos llegándose a suspender una vez se hayan obtenido los beneficios.

• Algunos trastornos del sueño se asocian con enfermedades sistémicas, por lo que el médico debe estar atento a buscarlas de acuerdo con la historia clínica particular de cada paciente. En tales casos el pronóstico depende fundamentalmente de la enfermedad de base.

• Algunos trastornos del sueño como el sonambulismo y los terrores nocturnos se prestan al diagnóstico diferencial con otras enfermedades neurológicas, especialmente crisis epilépticas. El interrogatorio adecuado y la aplicación de las ayudas diagnósticas como polisomnografía y EEG con buen criterio resuelven las dudas en la mayoria de casos.

• La polisomnografía es el método de elección para estudiar a los pacientes con trastornos del sueño y orientar el diagnóstico.

• Algunas situaciones comunes de la vida moderna como los viajes transoceánicos pueden alterar transitoriamente los ritmos circadianos, incluido el sueño.

• Ante la más mínima duda acerca de si un paciente puede estar padeciendo un trastorno de sueño, consulte al especialista.